הפרעות שינה וכאב בחולי פיברומיאלגיה

שינה והפרעות כאב

כאב הוא אחד הגורמים המובילים להפרעות שינה ומחלות אצל יותר מ 70 אחוז מהסובלים מבעיות שינה [12]. רוב המחקרים אודות כאב ושינה התמקדו עד כה במחלות ראומטיות בהן שכיחות הפרעות השינה הוא מאד גבוה [3]. חלק גדול של הסימפטומים בזמן ערות כגון כאב, קשיחות שרירים ועייפות קבועה הינם בעלי קשר ישיר עם העובדה שאצל הסובלים ממחלות אלו נצפים שינויים בדפוס גלי המוח בזמן שינה החורגים מהנורמה [4]. לכן, המודעות להפרעות בדפוסי שינה עשויה לשפר את הבנת המחלה ולהוביל לשיפור הטיפול בחולים אלו.
 
מחקרים מצאו חריגות פתולוגיות בדפוסי השינה אצל חולי פיברומיאלגיה. הקשר בין פיברומיאלגיה וכאב בכלל לבין פעילות מערכת העצבים המרכזית מבוסס על כך שבמחלות אלו ישנה פגיעה בעצבי הכאב ברחבי הגוף המשפיעה על פעילותם של מרכזים מוחיים הקשורים בבקרת כאב ושינה, כמו גם במצבו הפסיכולוגי של אדם.
 
 
מחזורי שנת הלילה
השינה האנושית מורכבת ממחזורים מעגליים של שלבי שינה שונים (מקצב צירקאדי). המחזוריות מתבטאת בדפוסים משתנים של גלי מוח לאורך שנת הלילה (שנת חלום ושינה שאינה שנת חלום) וכן במחזוריות של הורמונים מוחיים המופרשים בשעות שונות של הלילה (מלטונין, הורמון הגדילה סומטוסטאטין, ופרולקטין) [56]. מחזוריות גלי המוח בזמן שינה נמדדת על ידי מכשור EEG – אלקטרואנצפלוגרף. סריקת הפעילות המוחית באמצעות מכשור זה בזמן שינה מאפשרת לעקוב אחר שלבי השינה השונים, להשוות אותם בין מצבי שינה נורמליים למצבי שינה מופרעים ובכך לאתר את הבעיה או הטיפול הנכון אצל הסובלים למשל מפיברומיאלגיה.
 
באופן רגיל שנתו של אדם מחולקת לשלבים שאינם שלבי ריצוד עיניים מהיר (כלומר אינם שנת חלום), ושנת חלום (שמכונה גם שלב ריצוד עיניים מהיר – רע"מ). האמונה ששינה הינה מצב סטטי הוחלפה בהנחה ששינה היא למעשה צורה שונה של מנוחה מוחית וגופנית לצורך שימור אנרגיה, עיבוד זיכרונות ולמידה ועוד [7]. שלבי השינה העמוקים ביותר הינם בעלי חשיבות לאיזון תהליכים בגוף, תיקון נזק לדנ"א בתאי הגוף השונים ועיבוד רגשי של מצבים וחוויות שעוברות על אדם במהלך היום. לא לגמרי ברור כיצד תיאוריה זו מסבירה במלואה מדוע יצורים אחרים ישנים [8]. כמו כן, ישנן עדויות מחקריות לכך שחיזוק המערכת החיסונית מתרחש בזמן שינה ולכן מחסור בשינה מוריד את יכולתה של המערכת החיסונית להילחם במחלות וזיהומים [9]. לכן, נראה שישנו קשר בין דפוסי שינה לבין תפקודם של הורמונים, תאים, והמערכת החיסונית.  
 
כאב גורם הפרעות שינה והפרעות שינה מורידות את סף הרגישות לכאב
כאב הוא אח מהסימפטומים המרכזיים של מחלת הפיברומיאלגיה וידוע שהוא עשוי להשפיע על תהליכי שינה ועל ההורמונים המעורבים בה[3]. מצד שני, הפרעות שינה מורידות את סף הרגישות לכאב [10] כך שיש לברר מהו הגורם ומהי התוצאה. בחולי פיברומיאלגיה כאב מעורב בהפרעות בתפקוד מרכזי המוח הקשורים בבקרת כאב [11]. לעומתם, במחלות אחרות המאופיינות בכאב, כגון ראומטואיד ארטריטיס, ההפרעה היא בעיקר דרך המסר המועבר מקצות העצבים הרגישים לכאב במערכת העצבים ההיקפית המועצם בגלל דלקת [12]. לכן, האינטראקציה בין שינה וכאב משתנה בין המחלות השונות: בעיות שינה וכן סימפטומים בערנות כגון נוקשות שרירים בבוקר ועייפות כרונית במהלך היום דווחו אצל יותר מ 75% מהסובלים מפיברומיאלגיה. אצל חולי ראומטואיד ארטריטיס לעומת זאת מדווחים יותר שלבי יקיצה לאורך הלילה ומחסור בשלבי השינה העמוקים [3]. מספר מחקרים הראו שמספרם של נקודות הכאב בגוף עולה אצל החולים ככל שההפרעה בשנת הלילה העמוקה גדולה יותר [13].
 
שינויים הורמונליים אצל חולי פיברומיאלגיה

מבחינה הורמונלית, שינויים בקצב הפרשת קורטיזול נצפו אצל חולי פיברומיאלגיה [14]. כמו כן, לחולי פיברומיאלגיה ישנן רמות נמוכות מהרגיל של הורמון הסרוטונין. הורמון זה משפיע על וויסות שלבי השינה שאינם שנת חלום (NREM sleep), וויסות כאב [15]. מחקרים מציעים שישנו קשר הדוק בין רמות נמוכות של סרוטונין אצל חולי פיברומיאלגיה לבין הפרעות השינה מהן הם סובלים. אכן, אצל חולים אלו נמצאו בנוזל המוח-שדרה רמות נמוכות של חומצת האמינו טריפטופאן שממנה נוצר הסרוטונין [16].
 
הפרעות שינה והורמון הגדילה
הפרעות השינה אצל הסובלים מפיברומיאלגיה נמצאו קשורות גם ליצירה מופחתת של הורמון הגדילה ושל החלבונים המייצרים אותו. כיוון שהורמון זה מיוצר במהלך שלבי שנת הלילה של גלי מוח איטיים (שלב 3 ו 4), הפרעות בשלבי שינה אלו גורמות לירידה בייצור הורמון הגדילה.
 
מהן הפרעות השינה בחולי פיברומיאלגיה?
הראשון שדיווח על הפרעות שינה בחולי פיברומיאלגיה וההפרעות במבנה שלבי הלילה היה מולדופסקי [10]. הוא דיווח על יעילות ועומק שינה ירודה עם ריבוי שלבי יקיצה בשנת הלילה בחולי פיברומיאלגיה. הוא הראה שגם מבחינה פיסיולוגית נצפו יותר תנועות רגליים (PMLS) במהלך השינה ועליה  במספר מקרי דום נשימתי במהלך שינה אצל חולים מסוימים.
כמו כן, דפוסי גלי המוח בחולי פיברומיאלגיה נמצאו חורגים מהנורמה. החריגה בדפוסי גלי אלפא תוארה לראשונה על ידי האורי והוקינגס [17] שהשתמשו במונח 'שנת אלפא-דלתא' על מנת לאפיין את הערבוב בין גלי אלפא וגלי דלתא שנצפה בקבוצת חולים פסיכיאטרים. החולים תיארו את סוג השינה הזה כגורמת לתחושה כללית של עייפות גופנית כרונית.  אבנורמליות דומה דווחה על ידי מולדפוסקי. הוא תיאר עליה בגלי אלפא בבדיקות EEG בזמן שינה בחולי פיברומיאלגיה לא רק בשלבי השינה האיטיים (שאמורים להיות עם רמות גבוהות של גלי דלתא) אלא בכל שלבי השינה שאינם שנת חלום.
 
יצירת סימפטומים של פיברומיאלגיה אצל אנשים בריאים על ידי שינוי דפוסי גלי אלפא בזמן שינה
החוקרים מצאו שניתן לגרום לכאב ועייפות כרונית אצל אנשים בריאים רק על ידי הפרעה לשלב 4 של שנת הלילה, ואף אצלם כאשר מפריעים לשלבים אלו נצפית פעילות אלפא החורגת מהנורמה. רוב המחקרים מצאו שההפרעה בפעילות גלי אלפא בזמן שינה הוא מרכיב מאפיין אצל כל חולי הפיברומיאלגיה. באחד המחקרים רמת גלי האלפא היתה קשורה ישירות עם עליה ברמת הכאב במהלך הלילה ועם ירידה ברמות האנרגיה של החולים [18]. מחקרים אחרים טוענים שהפעילות הלא תקינה של גלי אלפא היא שמסבירה את העובדה שהחולים מתלוננים על כך שהם מתעוררים עייפים ושהשינה שלהם אינה מרעננת אותם ואינה מחדשת את האנרגיה שלהם [1920].
 
דפוסי האלפא בעייתיים אינם ספציפיים רק לחולי פיברומיאלגיה. הם נצפים גם אצל חולי ראומטואיד ארטריטיס, אוסטאו-ארטריטיס וסנדרום שיורגן. גם אצל חולים פסיכיאטרים ופוסט טראומה הסובלים מעייפות וכאב, הסובלים מתסמונת עייפות כרונית, ואנשים עם בעיות שינה מסוגים שונים נצפים דפוסי אלפא אלו [3]. יחד עם זאת, אצל חולי פיברומיאלגיה השינוי ברמת גלי אלפא הינו יותר סטאטי וקבוע לעומת הפרעות בדפוסי אלפא במחלות האחרות. לכן, למרות שאבנורמליות בדפוסי אלפא אינו מאפיין שייחודי לפיברומיאלגיה הוא עדיין יכול לשמש כמדד רגיש להפרעות בדפוסי שינה אצל חולים אלו.
 
ירידה בדפוסי גלי מוח נוספים בזמן שינה
דפוסי גלי מוח נוספים הינם בעלי משמעות למבנה ואיכות השינה. נמצא שאצל חולי פיברומיאלגיה ישנה ירידה בדפוסי גלי מוח בעלי תדירות נמוכה בשלבי שנת הלילה שאינם שנת חלום. ממצא זה הוא המדד המדויק ביותר לאיכות השינה, ולכן העובדה שרמות גלי מוח אלו נמוכות בחולי פיברומיאלגיה יכולה להסביר את חלק מהסימפטומים שהן חווים במהלך היום (כאב ונוקשות שרירים) כיוון שהם מושפעים ישירות מאיכות השינה [22,23].
 
בעיות שינה נפוצות גם אצל חולי ראומטואיד ארטריטיס. נראה שהן מופיעות אצל 54-70% מהחולים. מחקרים מספר מצביעים על הקשר בין כאב ובעיות שינה [24] אך ייתכן שזהו הסיבה ולא הגורם – כלומר יתכן שהמחלה עצמה שגורמת לעליה למשל ברמות של ציטוקינים, היא זו שמשפיעה על המדדים המוחיים של המחלה ובכך מפריעה לשינה ולסף הכאב. כלומר יתכן לומר שבעיות שינה שנגרמות מהמחלה גורמות לירידה בסף הכאב, וכן תרופות שונות עשויות לשנות דפוסי שינה.
 
מה קורה כשמונעים מאדם את שלב 4 של שנת הלילה שלו?
מחקרים מראים שמחסור בשינה או הפרעות שינה גורמים לעייפות כרונית, מצבי רוח שליליים ותפקוד קוגניטיבי ירוד [25]. הראשון שערך ניסוי על הפרעות בשלב 4 של שנת הלילה היה אגניו [26, שהראה שנבדקים ששלב 4 של שנתם הופרע הפכו להיות פחות סבלניים לגבי שינויי תחושות גופניות. אחריו מולדופסקי ניסה את אותו דבר על שישה נבדקים שהוא מנע מהם את שלב 4 של שנת הלילה. נבדקים אלו התלוננו על כאבי שרירים, נוקשות, תחושת כבדות כללית ותחושה יוצאת דופן של עייפות גופנית. סימפטומים אלו עברו לאחר שנבדקים אלו חזרו לישון כרגיל [10]. החוקרים הסיקו מזה שאפשר לגרום לסימפטומים של פיברומיאלגיה אצל אנשים בריאים על ידי יצירת שינוי בדפוסי אלפא בזמן שינה יחד עם הירידה באיכות שנת הלילה (שלב 4).
 
לסיכום, המחקרים מצביעים על קשר ישיר בין דפוסי שינה לבין תפקודים פיזיולוגים, מוחיים, הורמונליים וחיסוניים. הפרעות שינה הינן בעלות השפעה על מהלך מחלות וההתמודדות עם הפרעות בריאותיות שונות, בעיקר אלו המלוות בכאב. בחולי פיברומיאלגיה ישנו קשר ישיר בין שינה וכאב.
שינוי גודל פונט
ניגודיות